Fisiopatología y terapéutica
de la hipertensión arterial esencial
INTRODUCCIÓN
La
hipertensión arterial, suele definirse como una elevación
crónica de la presión arterial sistólica y diastólica, y
constituye una de las más frecuentes enfermedades crónicas
que azotan a la humanidad.
La
hipertensión puede ser, leve, moderada o severa (grado 1, 2,
3) o hipertensión sistólica, de acuerdo a las cifras de
presión arterial determinadas por un manómetro preferentemente
de mercurio (los manómetros anaeroides o los automáticos,
deben ser controlados con un manómetro de mercurio cada seis
meses.
hipertensión arterial
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CLASIFICACIÓN DE LA HIPERTENSIÓN ARTERIAL:
De acuerdo a la OMS y la Sociedad Internacional de
Hipertensión los niveles de presión arterial pueden resultar
óptimos cuando la presión arterial sistólica (PS) resulte <120
mmHg y la presión diastólica <80 mmHg (Lineamientos para el
Diagnostico y Tratamiento de la British Hipertensión Society,
2004). Estos valores están basados sobre la determinación de
la presión arterial en Clínicas y no en condiciones
ambulatorias. Para la condición ambulatoria, la presión
controlada durante 24 horas tiene valores mayores a 125/80
mmHg.
La presión es normal cuando la PS es < 130 y la PD < 85 mmHg.
Hipertensión
Grado 1 o leve:
Cuando los valores de presión diastólica están entre 90 a 99
mmHg y los valores de la presión sistólica ente 140 a 159
mmHg
Grado 2 o moderada: Cuando los valores de la presión diastólica
están por encima de 100 a 109 mmHg y los sistólicos entre 160
a 169 mmHg.
Grado 3 o severa Cuando los valores de la presión diastólica
se encuentran >/- 110 mmHg y la sistólica >/-180 mmHg
Hipertensión Sistólica Aislada
Grado 1, PS entre 140 a 159 mmHg y Grado 2 > 160 mmHg la PD
suele ser < 90 mmHg
EPIDEMIOLOGÍA
Todas las
estadísticas concuerdan que los valores de la presión arterial
aumentan con la edad (por encima de los 50 años) en ambos
sexos, preferentemente la presión sistólica en parte por una
falta de prevención, cuando esto ocurre tempranamente por una
dieta inadecuada (aumento de la ingesta de sodio) o por la
ausencia de un tratamiento adecuado de los niveles del
colesterol que conducen a un aumento de la rigidez del árbol
arteriolar.
ANTECEDENTES HISTORICOS
Nunca
pudo demostrarse que los niveles de renina plasmática se
correlacionaban con los niveles de la presión arterial en la
hipertensión arterial esencial.
Describen que el polipéptido angiotensina I y II se produce a
nivel glomerular sin requerimiento plasmático y que este se
sintetiza a nivel tisular (Nature, 1969, FEBS 1970) encontrando
luego dicha síntesis en numerosos tejidos tales como: El
cerebro, glándulas endocrinas, vasos arteriales, sistema
inmune y fundamentalmente en el tejido cardíaco, el cual
además de sintetizarlo en forma continua in-Vitro era el
órgano que contenía la mayor concentración del polipéptido.
La remoción del último aminoácido de la cadena C terminal del
polipéptido, genera la angiotensina 1-7.
Finalmente en un artículo publicado en el PNAS en 1972
encuentran por primera vez al péptido, angiotensina II
aumentado en el líquido cefalorraquídeo de pacientes
portadores de hipertensión arterial esencial el cual se
correlacionaba con la hipertensión arterial sistémica.
FISIOPATOLOGIA
La
angiotensina II aumenta la resistencia vascular periférica
pues gatilla en el Sistema Nervioso Central, áreas (órganos
circumventriculares, órgano vasculoso de la lamina terminalis,
núcleo supraóptico, hipotálamo, núcleo del tracto solitario,
núcleo ambiguo, amígdala) que regulan la presión arterial, la
frecuencia cardiaca, la volemia y el sodio extracelular.
La angiotensina II actuando a nivel del receptor AT-1 provoca
la mayor parte de las alteraciones fisiopatológicas a nivel
del aparato cardiovascular descriptas en la hipertensión
arterial, estos son: 1.-
aumento de la resistencia periférica (vasoconstricción). 2.-.
-agrandamiento cardíaco con hipertrofia miocito e
hiperplasia fibrosa intersticial. 3.-
exceso en la reabsorción del sodio a nivel tubular renal. 4.-
aumento de la nefrina, una proteína pro inflamatoria que se
expresa en los podocitos glomerulares. 5.-aumento
del reclutamiento de los leucocitos(activación en la migración
leucocitaria) 6.-
liberación de serotonina con la consecuente formación de
edemas. 7.-liberación
de interferón gamma. 8.-activación
del sistema mononuclear fagocítico con la liberación de TNF-alfa
y citoquinas pro inflamatorias como la IL-6 e IL-1, a través
de la traslocación de NFk-B al núcleo.- 9
activación de las ciclooxigenasas. 10.-
activación del estrés oxidativo con aumento de radicales
libres mediado por citoquinas, aminas, endotelinas y
prostaglandinas. 11.-media
la producción de PDGF (factor derivado de plaquetas)
acelerando los procesos de fibroesclerosis. 12.-
aumento de la matriz extracelular(fibrosis intersticial con
proliferación fibroblástica) y apoptosis celular. 13.-
Aumenta la secreción de aldosterona 14.-
interactúa con el sustrato del receptor de insulina (IRS-1) 15.-
inhibición de PPAR gamma (son una subfamilia de receptores
intracelulares) que regulan la homeostasis de la glucosa y
lípidos estrechamente ligados al receptor AT-1 de
angiotensina II
Sin embargo, en el organismo existe un sistema regulatorio que
se opone a estos efectos tales como: el receptor de
angiotensina II subtipo AT-2 y el sistema peptídico
natriurético auricular.
Cuando el receptor AT-1 se encuentra bloqueado, las
angiotensinas II y el metabolito 1-7 aumentan y activa al
receptor AT-2 que juega un rol muy importante en la
remodelación y en el efecto antiproliferativo sobre el músculo
cardíaco y vascular.
Una pregunta que surge de todo lo publicado es si ¿la
hipertensión no es más, que un epifenómeno de una enfermedad
inflamatoria crónica, a nivel cardiovascular? Si esto fuese
así, la angiotensina II jugaría un rol central, donde se
produce en exceso la formación del péptido o se encuentra
aumentada la expresión de la síntesis del receptor AT-1 con
una disminución critica del receptor AT-2 los cuales serian
responsables de la enfermedad.
Ambos
fenómenos podrían subsistir.
IMPACTO DEL SISTEMA ANGIOTENSINERGICO SOBRE LA FISIOLOGIA
CELULAR
Se estableció hace más de 30 años que el angiotensinógeno
celular constituye la molécula limitante en la síntesis de
angiotensina II tisular. Distintas proteasas, además de la
renina producen Angiotensina II (chimasas, toninas etc.) y
por otra parte los receptores de dicho polipéptido tienen una
amplia distribución encontrándose externamente en la membrana
plasmática, como a nivel intracelular, en el retículo
endoplasmático (RE) y la membrana nuclear.
Desde que la sobre actividad del sistema angiotensinérgico
provoca un alteración en los mecanismos de señalización
intracelular de la insulina, particularmente de los factores
nucleares implicados en la trascripción génica, se ha
demostrado en estudios experimentales tanto in-Vitro como
in-vivo que las thiazolidinediones (glitazonas= ligando
selectivo del PPAR-gamma, una subfamilia de receptores
intracelulares que regulan la homeostasis de la presión
arterial, y el metabolismo de la glucosa y lípidos) con
actividad de incrementar la sensibilidad a la insulina, tienen
una vía común con el sistema angiotensinergico y poseen
también un efecto anti-hipertensivo y antiateroesclerótico .
DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO
La base del tratamiento de la hipertensión arterial consiste
en impedir la rigidez vascular, así como también los fenómenos
trombóticos vasculares que dicha enfermedad acarrea. Además de
la hipertrofia del miocardio a predominio de la fibrosis
intersticial, ocasiona lesiones inflamatorias a nivel
glomerular renal y pequeños vasos, particularmente en el
encéfalo y a nivel retiniano.
El tratamiento de la hipertensión solamente sin considerar
otros factores de riesgo resulta inaceptable, y la
determinación en pacientes con presión arterial normal alta
(130-139/85-89) debe ser controlada más frecuentemente.
Las estatinas deben recomendarse para la prevención primaria
de todo paciente con presión arterial elevada complicada con
enfermedad cardiovascular, independientemente de la
concentración del colesterol o de los niveles del colesterol
ligado a las lipoproteínas de baja densidad (LDL-colesterol).
En pacientes con diabetes mellitus se aconseja iniciar el
tratamiento de la presión arterial sistólica de >/- 140 mmHg o
una presión diastólica de >/- 90 mmHg. Siempre se debe
recordar que un tratamiento adecuado y permanente provoca una
regresión de las lesiones vasculares en curso, mejorando la
calidad de vida del paciente.
Medidas Generales:
Siguiendo
el lineamiento de 1999 de la OMS/ Sociedad Internacional de
Hipertensión se deben poner en practica los siguientes
criterios:
1) Restricción de sodio, pues éste aumenta la expresión del
RNA mensajero del angiotensinógeno tisular, precursor de la
angiotensina II y disminuye la expresión del RNA mensajero del
receptor AT-2, subtipo del receptor de angiotensinaII, que
resulta un antagonista de todos los efectos nocivos de la
activación del receptor AT-1;
2) Se debe informar al paciente que evite el consumo de
alimentos conservados con Nitritos de Sodio y aumentar el
consumo de sales de Potasio (sal sin sodio);
3) Determinar factores de riesgo asociados a la hipertensión
arterial, gota (hiperuricemia), hipercolesterolemia, diabetes
y obesidad. Es importante que el hipertenso se abstenga de
fumar, pues es este otro factor de riesgo que suma a los otros
conocidos;
4) Inicialmente se debe efectuar una evaluación clínica
(antecedentes familiares) y tener en mente los diagnósticos
diferenciales tales como fármacos (anti-inflamatorios
esteroides y no esteroides (AINES, salvo el LOXITENK que
carece de efectos renales sobre la retención de sodio)
anticonceptivos, esteroides y simpático miméticos como la
fenilefrina o pseudo efedrina, las afecciones renales (poliquistosis
renal, glomérulo nefritis o hidronefrosis o enfermedad
reno-vascular) coartación de aorta, feocromocitoma, enfermedad
de Cushing y síndrome de Conn´s (hipokalemia, poliuria,
debilidad muscular). Otros factores que contribuyen son: el
sobrepeso y el estrés medio-ambiental;
5) La utilización de métodos para determinar los órganos
blanco que podrían afectarse durante la evolución de la
hipertensión arterial a) la hipertrofia cardiovascular
(concéntrica o excéntrica) y del tabique por un método
ultrasonográfico de muy buena calidad a nivel del corazón y
las arterias carótidas, evaluando la masa del ventrículo
izquierdo(VI no debe exceder los 125 g/ m en el hombre y 110
g/ m en la mujer) y b) determinar el índice del grosor de la
íntima a nivel de las carótidas (IMT). A nivel renal, un
índice de inflamación glomerular lo constituye el aumento de
la microalbuminuria de 24 horas, y observar las variaciones de
la creatininemia.
La hipertensión arterial constituye una de las afecciones
pobremente tratadas, aun en países desarrollados como
Inglaterra sólo un 14% de la población de hipertensos logra al
año de tratamiento un control adecuado de su presión
arterial. Fármacos
normotensores: Se debe
advertir al paciente que inicia un tratamiento farmacológico
que dicho tratamiento no se debe abandonar y si tiene
reacciones adversas debe efectuar la consulta Se debe
recordar que los tratamientos son de por vida y buscar
aquellos que resulten más cómodos al paciente.
Los ARBs podrían ser útiles como potentes agentes
inmunomodulatorios, independientemente de sus actuales
indicaciones como drogas que actúan sobre el sistema
cardiovascular.
El de primera elección en la hipertensión arterial esencial
son los bloqueantes del receptor AT-1, cuyo estándar de
referencia lo constituye el losartán resultando
fisiopatologicamente normotensores
Normaliza
la presión arterial, no provoca hipotensión, ni tos, y se debe
titular la dosis, de acuerdo al paciente, es decir 50 mg
bloquean un 40% de los receptores AT-1 y si no se controla la
presión arterial de acuerdo al grado de hipertensión con una
dosis de 50mg cada 12 horas se obtienen concentraciones más
estables del antagonista y un bloqueo aproximado al 80% del
receptor AT-1 y un mayor control de la presión arterial, de la
hipertrofia cardiovascular, la ateroesclerosis y
arterioloesclerosis coronaria y cerebral.
Que hace el losartán?
:
En síntesis el bloqueo del receptor AT-1 revierte o previene
la mayor parte de las complicaciones de la enfermedad
denominada hipertensión esencial y procesos fibróticos
inflamatorios de otras patologías tales como las provocadas
por: diabetes, glomerulonefritis, miocarditis, fibrosis
pulmonar por amiodarona.
LOSARTÁN,
UN BLOQUEANTE ESPECÍFICO DEL RECEPTOR AT-1 RESTAURA MULTIPLES
ALTERACIONES FISIOPATOLÓGICAS
BENEFICIOS DE LA COMBINACIÓN DE LOSARTÁN CON ATORVASTATINA EN
EL TRATAMIENTO DE LA HIPERTENSIÓN ARTERIAL Y LA
ATEROESCLEROSIS
Dentro de los factores de riesgo adquiridos que predisponen a
la ateroesclerosis se encuentran enfermedades altamente
frecuentes en la población, tales como la hipertensión, la
hipercolesterolemia y la diabetes
Ateroesclerosis = enfermedad reversible caracterizada por un
proceso inflamatorio por depósito de colesterol en la intima
vascular seguida de fibrosis y calcificación, que puede
conducir a la obstrucción arterial.
Si bien, habitualmente la hipertensión se trata con un
bloqueante del receptor AT-1, como el losartán y la
hipercolesterolemia con un inhibidor de la síntesis del
colesterol como la atorvastatina, los mecanismos de acción de
ambos fármacos sobre la prevención de la ateroesclerosis son
diferentes.
Dado que la hipertensión y la dislipidemia suelen asociarse
a un aumento a la resistencia a la insulina, asociada a una
disfunción endotelial con aumento del espesor de la intima (IMT,
lesión proaterogénica) la acción combinada del
LOSARTÁN+ATORVASTATINA,
posee una actividad sinérgica y su administración esta
justificada en la protección vascular de la diabetes,
hipertensión e hipercolesterolemia, pues ambos revierten el
proceso inflamatorio arterial aún cuando la fibrosis y la
calcificación se encuentra presente.
Autor: Victor
Elias Nahmod MD
El autor agradece al Laboratorio Biotenk por el obsequio de
Losartán y atorvastatina.-
